1、 首先我们应该知道甲状腺系列,也叫甲功都包括什么?甲功包括T3, T4, TSH这三项。我们吃的优甲乐实际上是T4, T4在体内转化为T3。T3,T4 与TSH成反比关系,也就是说体内T3,T4降低,TSH就会升高;体内T3,T4升高,TSH就会降低;当T3,T4在正常值范围内,而TSH轻度升高,我们这时称之为亚临床甲减。当出现亚临床甲减时,可以口服优甲乐一次四分之一片到半片,每日晨空腹口服一次。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。2、 当甲状腺炎患者出现T3,T4降低,TSH升高时,可以口服优甲乐。口服剂量与T3,T4降低程度和TSH升高程度有关。通常服用优甲乐半片到2片之间。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。而且随着甲状腺炎病情的加重或减轻,优甲乐的剂量会相应增加或减少。3、 对于手术切除一侧腺叶的甲状腺癌患者,口服优甲乐1片到一片半之间。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者,口服优甲乐2片到4片之间。对于年轻人尽可能抑制TSH低于正常值。对于老年人,尽可能抑制TSH处于正常值低限。4、 上述服用优甲乐的患者,复查时间通常是刚开始服用时每2周到一个月期间复查,病情稳定后可以3个月一查,对于长期稳定的患者可以3-6个月一查。5、 对于甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿患者,不建议服用优甲乐,对于结节的抑制作用不明显。6、 优甲乐服用的剂量与人们生活环境的温度,患者活动量,耗氧量有关。因为甲状腺素与人体机能代谢有关,所以代谢旺盛时或者患者体重大,自然需要优甲乐的剂量就大。因此需要定期复查甲状腺系列,根据甲状腺系列的结果随时调整优甲乐的剂量。因为我们体内的甲状腺素水平会变化的。7、 优甲乐实际上是德国进口的左甲状腺素钠,因此当优甲乐买不到是可以用以下药物替代,不论国产还是进口,只要药品名一致就可以。包括雷替斯,泽宁,加衡。服用剂量跟优甲乐剂量一致。但要看好每种药物的剂量规格。8、 优甲乐最主要的副作用一个是对心脏有一定的影响,有可能导致静息性心动过速,心悸,心律不齐,心肌缺血,心绞痛等;另一个是导致骨质疏松。因此长期大剂量口服优甲乐需要注意心脏保护同时可以适当服用钙片+维生素D。本文系周毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺的器械检查中,彩超和钼靶占了绝大部分,说是乳腺外科的两大支柱技术也不为过。磁共振和乳管镜等使用的广泛性远远不能与此二者相提并论。然而,相当一部分患者对此这两者技术有很多误解。比如:常有患者问钼靶和彩超哪一个检查手段更好;也有一些患者对于自己的钼靶和彩超检查结果不一致大感困惑;还有些认为哪个技术价钱贵就是好的技术;也有人认为医生两个检查都开出来是医生和医院想赚钱;不少人因为有辐射伤身体而对钼靶敬而远之。等等,不一而足。一,超声的技术特点超声是通过探头发射超声波被乳腺组织反射回来后的回声特点来诊断乳腺病情的。它有如下特点: 1,反映的是乳腺组织及其病变的声学特性,因此对囊肿等液体病灶甚为敏感;但对于低回声的组织区分能力不强,如纤维腺瘤、小叶增生和乳腺癌都是低回声,只能主要根据边界及形态等来诊断。可以通过多普勒效应,以彩色信号显示血流,观察病灶血液供应情况。有此功能的B超就称之为彩超。 2,是断层图像,这一点类似磁共振和CT,在看小病灶时候非常敏感,容易有假阳性,而假阴性很少,一个经验丰富的B超医生会显著减少假阳性的机会。B超观察肿块虽然敏感,总有极限,即便最好的B超机也很难看到2mm以下的病灶。 3,目前还有三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等新技术,观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布,了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况,帮助完善诊断。但目前这些新技术的价值有限,组织和病灶的回声特点依然是最主要的诊断依据 4,诊断的价值受超声医生的经验影响较大,具有相当大的主观性。决定一次超声检查报告的质量,医生的经验是否丰富远比机器的是否先进更重要。就如书法家的书法好,主要不是因为用的毛笔好。同一个患者,相同时间,不同的超声医生检查的结果可能差异甚大。对于一个经验丰富的B超医生给出的诊断报告,我个人认为不输于磁共振报告。 5,对身体无伤害。二,钼靶技术的技术特点钼靶是通过钼金属产生的“软”X线穿透组织后的成像来诊断病情的。有如下特点: 1,反映的是乳腺组织及其病变的透X线的特性,对钙化极其敏感,诊断效率甚至高于磁共振。也比较擅长观察结构扭曲,两侧乳腺是否对称。 2,不是断层图像,X线穿透方向上的所有组织的影像都叠加在一起,三维立体的乳腺被“活生生”的压缩成了两维的平面图。一些小病灶就会“淹没”在这种叠加后的透射图里,因此钼靶检查小病灶有先天缺陷,效力较差,对于一些乳腺致密而结节太小的,甚至看不到,出现假阴性。中国人的乳腺偏致密,这个缺点尤其突出。 3,另一方面,叠加后的透射图有时候由于射线所经路径上的组织大多高密度,结果在图像上出现肿块的假阳性,这种现象常常在斜位和轴位中的另一张图像上发现不了肿块,所以一定要拍不同角度的两张图像,就是这个道理。即便如此,假阴性和假阳性仍然很多,多到几乎可以认为钼靶显示的小结节或致密灶是没有价值的。 观察小的结节是B超和磁共振这类断层影像擅长的领域,却是钼靶最大的缺陷!也基于此,把钼靶显示的结节和b超显示的结节比较是没有必要的,也是不合理的,类似“鸡同鸭讲”。 4,出现一些新技术:为了克服钼靶对致密乳腺穿透能力较弱的特点,出现了钼铑双靶摄像,铑靶对乳腺组织的穿透能力较强,有利于对致密或/和较厚乳腺的检查。TOMO技术,是一定角度范围内的一组低剂量断层扫描投影数据,可重建出与普通钼靶平面平行的任意层面的乳腺X线影像,得到层厚为lmm的乳腺断层融合图像。说白了就是部分实现了断层扫描功能,一定程度上有利于小病灶的发现。TOMO图像重建技术是CT和磁共振这些断层扫描技术的前身或雏形。普通X线可以发展为CT,钼靶这种软射线的强度不够,难以发展为钼靶CT,只能做到TOMO扫描。因此也只是低水平的断层扫描功能,没有实现钼靶检查能力的实质性飞跃。5,有一定的辐射量,但也不必谈辐射就色变。一次钼靶拍四张图片的辐射量是一次胸片的一半左右,间隔半年以上几乎没有危害。年轻患者的乳腺受影响要大些,且往往腺体致密,钼X线穿透能力较差,诊断效力下降,所以40周岁以下(也有说35周岁以下的)一般不建议检查钼靶。6,不少患者反映,拍摄钼靶时很疼痛。其实,在小叶增生的活动期,医生的手触压都可能很痛的患者,钼靶机器的加压板夹紧乳腺自然会更疼些,选择小叶增生静止期或药物治疗后疼痛已不明显的时候检查,一般就不会很疼痛了。三,两种技术的共同点这两种技术都逐步采用了BI-RADS分级系统,越发规范了,这为病变制定诊疗原则提供了有力依据。两种技术也都可疑作为活检病理诊断的引导工具,如彩超下细针穿刺、核芯针穿刺和微创旋切活检;钼靶下钩线定位切开活检或微创旋切活检。四,两种技术不能互相代替,优势互补从上面的叙述可以看出,这是两种完全不同的检查手段,反映的是乳腺组织及其病变的不同方面,各有优缺点,不能互相代替。这两种技术具有很好的互补性,如彩超看小病灶优于钼靶,而钼靶看钙化优于彩超;彩超看细微病变敏感性有余,而特异性不足,钼靶看宏观的结构扭曲和组织对称性方面更胜一筹。所以有些时候是需要双剑合璧,两种技术同时检查。或一种检查发现可疑情况无法确定,需要再做另一种检查来共同诊断的。如果一种技术全面超越另一种技术,则后者失去了存在的价值,会被逐渐淘汰的。五,选择检查手段的原则医生的问诊和触诊是做出辅助检查选择的主要依据,但没有严格的定量化的指标。一般来说,触诊发现乳腺结节感明显者倾向选择彩超,如增厚程度较轻、或怀疑有钙化倾向选择钼靶;年轻患者倾向选择彩超,年级大的患者选择钼靶更多些;等等。很多情况下需要两种手段同时应用,互相参照,综合判断。这里也就可疑回答前面列出的患者的一些疑问了,没有哪一个手段更好,只有更适合些;因为两个技术的检查侧重点不同,检查结论,甚至BI-RADS分级不一致就不足为奇了。这时候就要靠医生结合病史、体格检查等信息综合判断。结论完全一致倒是理论上很奇怪,事实上也很少见的。彩超和钼靶是非常有用的工具,没有它们对于乳腺临床简直是不可想象的。但所有的器械检查,都只是辅助检查,是医生的辅助手段,而不是可以代替医生,把医生给边缘化了。这种“维工具论”的错误倾向目前广泛存在医患双方,要予以纠正。本文系孙建医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
引言:本文写于十年前,获得近50万的阅读量。虽近年来乳腺癌诊疗手段日新月异,但评价体系基本框架依然未变,现根据2021版CACA-CBCS指南进行微调整修改并引用部分指南精要版截图。临床上,经常遇到乳
2016-05-23 北京大学国际医院 张永辉WeinanBreastHealth临床实践表明,乳腺癌是一种全身性疾病而不仅是局部病变,即在乳腺癌发生的早期,即不断有肿瘤细胞从原发瘤体脱落,经由组织间隙、血管或淋巴管转运,到达机体其他部位。除了手术之外,第一个重要的影响患者术后复发及生存的治疗方式便是辅助化疗,在2005年柳叶刀杂志的一篇权威文献显示,联合化疗可以降低23%的复发危险、17%的死亡风险。结合手术、内分泌治疗、靶向治疗等手段,乳腺癌的治愈率已处于相当高的水平,早期乳腺癌的10年生存率达90%以上。那么面对一位乳腺癌术后的患者,专业的乳腺科医生是如何制定化疗方案的呢?第一、确定要不要化疗?乳腺癌分为浸润性癌与原位癌,如果您的术后病理为乳腺导管原位癌或者小叶原位癌,那么恭喜您,您可以100%免除辅助化疗。第二、对于大部分浸润性乳腺癌,需不需要进行辅助化疗,一般要从以下几个方面进行疾病的综合分析。(一)术后复发转移风险:对于危险度越高的患者,需要进行化疗的必要性越大。(二)分子分型与辅助化疗,可能好多患者经常会遇到大夫这么说:“术后大病理出来了,还要看免疫组化结果”,当前,利用免疫组化结果可以将乳腺癌分为4个类型,不同的类型预后以及建议的的治疗方式有所差异,总体来说Luminal型的预后好,占国内乳腺癌患者的50%左右,Her-2过表达型以及三阴型预后较差。(三)大致方案的划定:1. 如果是Her-2过表达型以及三阴型乳腺癌,基本上都要化疗;2.对于Luminal型乳腺癌,非常早期的A型患者,往往可以不进行化疗,但最好能查21基因检测,对于基因检测提示预后好的,那么可以放心了,不用化疗3.其他的Luminal型乳腺癌则大部分需要化疗,而且要结合肿瘤大小、组织学分级等评估的复发风险决定使用何种化疗方案,下面的表格可作为参考(部分有更新):第三、如何确定具体的化疗方案1.明白了要不要做化疗,而且大致明白了术后复发风险以及激素治疗的反映情况,那么医生心里就有了基本的化疗方案选择,一般会参考美国的NCCN指南或者国内的乳腺癌诊治规范进行选择;2、同时还要考虑到患者的年龄,是否合并有心脏病等重要基础疾病,这都是影响化疗制定的重要因素;3、医生还要了解近几年的重要化疗进展,这也是为患者提供更佳的治疗效果的保证。例如:一位LuminalB型浸润性导管癌(Ⅱ级)乳腺癌患者,HER-2阴性,免疫组化提示激素受体弱至中等阳性,术后病理分期PT2N1M0,合并有冠心病,心功能大致正常,年龄57岁。她是否需要化疗,应用何种方案?分析:1.患者术后复发转移风险:中度;分子分型LuminalB型,激素受体阳性率不高,所以患者辅助化疗不可避免;2.结合风险模型建议的化疗方案以及近期乳腺癌治疗进展,可供选择的方案有:CA(E)F、A(E)-CMF、FA(E)C、TC(环磷酰胺);3、考虑到蒽环类药物的心脏毒性对患者的潜在影响,去除含蒽环类方案,可选择紫杉醇联合环磷酰胺方案(TC)第四、化疗与其他治疗的顺序安排1.化疗与手术及放疗,一般辅助化疗在术后1月内都是安全的,术后恢复快、年轻的患者引流管拔除后、伤口无异常后即可进行,对于需要进行放疗的患者(不是每位患者都需要)整个化疗疗程结束后再进行;2.我需要几个周期的化疗?一般根据选择的方案不同,需要的周期数有4,6,8周期不等;3.化疗与内分泌治疗,一般内分泌治疗在辅助化疗疗程结束后进行;4.化疗与靶向治疗,HER-2阳性患者往往需要进行靶向治疗,一般进行靶向治疗同时不宜与蒽环类药物同时使用,以免产生严重心脏毒性,但可以和紫杉醇方案(AC-TH)、TC(卡铂)方案(TCH)合用。化疗结束后进行靶向治疗亦可。总之,乳腺癌的辅助化疗方案的制定既需要在规范性的原则下进行,又需要注意许多个体情况----即原则下的个体化治疗,既要避免治疗不足,又要避免治疗过度。关注女性健康,远离乳腺疾病!张大夫好大夫在线主页:zhyhaa.haodf.com。本文系张永辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多患者在咨询是都会提到,乳房热敷。但是仅有少一部分人有效,绝大部分是无效甚至会加重疼痛。下面就哺乳期乳腺炎冷敷或者热敷进行医学科普。 作用机理首先从冷敷和热敷的机理来分析。 热敷的作用是增加皮肤表层温度,加速血运循环,机体放松和刺激泌乳,也有舒缓乳管压力的作用。 而冷敷的作用是降低局部温度、消水肿、辅助控制炎症和减轻疼痛。 冷敷和热敷的有效时机所以热敷只是用于想增加泌乳量时,或乳房充盈但是没有红肿热痛时。也有少部分患者在乳腺炎时局部热敷配合宝宝吸吮和轻柔按摩会使奶栓松动,解决堵奶。在乳房状况良好时,适当按摩会促进结块的乳汁松动。但是,按摩也是要求轻柔的,顺着乳管的方向指向乳头。乳汁淤积+大力按摩会导致组织水肿,加重炎症,导致乳房脓肿的形成。所以不建议盲目按摩和挤压。 冷敷适用于所有乳房红肿热痛时。冷敷的材料有很多种。比如凉毛巾,冰袋、退热贴。在乳房红肿热痛时,退热贴是非常值得推荐的选择。因为退热贴粘合性强、随意裁剪、不会有水滴、作用时间长。其他比如土豆片、仙人掌、芒硝、卷心菜等也有人推荐。 在堵奶的初期,如果乳头没有白膜形成,出口没有堵塞,可以做热敷,热敷后开始顺着乳管方向的轻柔按摩疏通。通开之后,乳房可能会有局部的水肿区域,可以用退热贴做冷敷。水肿区域大约在2-3天后后吸收消退。 自救+宝宝吸吮+医生指导乳汁不是催出来的,所以“催乳师”是个错误的概念。堵奶时,但是最主要的是要配合宝宝的吸吮,宝宝是大自然赐给我们的最强大的天然“通乳师”。在宝宝的吸吮解决不了问题时,可以寻找医生或专业母乳喂养指导顾问的帮助。
(这是美国ABM(Academy of Breastfeeding Medicine)的乳腺炎的权威指南,特意翻译出来供大家参考)简介乳腺炎是哺乳妇女常见的问题; 根据不同的定义与产后随访时间,过去的前瞻性研究中估计约 3%~20%[1-3]。乳腺炎可以发生在哺乳期间的任何时刻,但大部分的案例发生于产后六周内。这领域的研究相当少。内容中标示的证据强度(I,II-1,II-2,II-3 和 III)采用美国预防服务工作组附录 A专责小组评级 (U.S. Preventive ServicesTask Force Appendix A Task Force Ratings)[4] 的定义。定义与诊断乳腺炎一般临床定义为:乳房局部压痛、肿胀、发热,合并发烧大于摄氏 38.5 度(华氏101.3 度)、畏寒与全身流感样症状[5]。然而虽然乳腺炎从字面意思上来看是指乳房的炎症,但并不意味着一定要有细菌感染[6,7]。乳房肿胀或乳管阻塞时,可以出现皮红、疼痛与局部皮温高,但不一定伴随感染。乳房肿胀,非感染性乳腺炎,感染性乳腺炎以及乳房脓肿是一连串的过程[7](II-2)。诱发因素下面提到的是可能引起哺乳期妇女产生乳腺炎的原因[7,8]。除此之外,还有一些因素影响乳汁的淤积,但相关性尚未定论(II-2)。 乳头损伤,尤其是合并金黄色葡萄球菌的感染。 不常哺乳、定时哺乳 错过哺乳时间 乳头含接姿势不良、宝宝吸吮力弱或者吸吮动作不协调导致乳汁无法有效移出。 母亲或宝宝生病 乳汁过量 突然断奶 乳房受到压迫(例如:紧身内衣、安全带) 乳头白点、乳孔/乳管阻塞:乳头起泡或局部发炎导致的水泡[9]。 母亲的心理压力和疲惫。检查实验室检查和其他诊断性处置并非乳腺炎的常规。世界卫生组织对乳腺炎的建议下列情况时需进行乳汁培养和药物敏感性试验: 使用抗生素两天仍效果不佳 复发性乳腺炎 院内感染 患者对一般抗生素过敏 严重或不寻常的病例[7] (II-2)乳汁培养:可用手将中段的乳汁挤入无菌的尿液收集盒中(一开始少量挤出的乳汁需丢弃,避免被乳房皮肤菌群污染,接下来的乳汁挤入无菌收集盒,务必小心,不要碰触到收集盒内缘)。收集乳汁前清洁乳头或许能进一步减少乳房皮肤菌群污染或降低菌培养结果的假阳性率。临床症状越严重,培养出致病菌机率和菌落数越高 [10](III)。治疗有效的排出乳汁。乳汁淤积是乳腺炎的主要原因,故而最重要的治疗就是频繁且有效的排出乳汁,鼓励母亲从患侧开始喂奶,并且频繁哺乳。若因疼痛无法诱发喷乳反射,可改由健侧乳房开始喂奶,诱发喷乳反射后立即转换至患侧。将婴儿的下巴或鼻子对准阻塞处,有助于患处引流。哺乳时,母亲或者其他人用手指沾取食用油或无毒润滑油从乳汁淤积区域向乳头方向移动按摩,可能有助于乳汁排出。哺乳后,用手或吸奶器吸奶可能帮助乳汁引流和排出[11](III)。另一个改善乳房肿胀的方法是经由腋下淋巴结促进体液循环及引流[12]。母亲躺下来,用手轻柔地沿着乳晕表面皮肤向腋下的方向按摩[12](III)。目前没有证据显示,患有乳腺炎的母亲继续哺乳对健康足月宝宝有害[7]。无法继续哺乳的母亲应用手或挤乳器将乳汁排出,突然中断哺乳而导致乳腺脓肿的风险大于继续哺乳[11](III)。支持治疗休息,适当的补充水分及营养,是很重要的措施。减少母亲的家务劳动,让她充分休息是必要的。在哺乳前热敷或淋浴,可能有助于诱发喷乳。哺乳或挤乳后,可以冷敷乳房来减少肿胀与疼痛。虽然大多数乳腺炎的母亲可以在门诊处理,但病情严重、需静脉注射抗生素、和/或家中缺乏照顾能力的妇女,应考虑住院治疗。让母婴不分离确保能持续哺乳。在某些医疗院所,母婴同室需要婴儿也办理住院。药物治疗虽然哺乳期的母亲常常不愿服药,但如果病情需要,还是应该鼓励其正确服药的。止痛药 正确使用止痛药不仅能止痛,还有助于喷乳反射。布洛芬这一类抗炎药物,在减轻炎症症状方面可能比对乙酰氨基酚这一类单纯止痛药更加有效。一天不超过1.6g/天的情况下,乳汁中检测不出布洛芬,哺乳期的母亲适用[13](III)。抗生素 如果乳腺炎症状轻微且发生少于 24小时,保守性治疗(有效排出乳汁和支持治疗)可能有效。如果症状在 12-24 小时后未改善,或患者看起来病情严重,应开始使用抗生素[7]。全球最常造成感染性乳腺炎的致病菌为对青霉素耐药的金黄色葡萄球菌[14,15]。较少见的菌种为链球菌或大肠杆菌 [11]。一般首选用药为耐青霉素酶青霉素比如双氯西林或氟氯西林 500 mg 口服,一天四次[16],或根据抗生素药敏结果选择(III)。第一代头孢菌素也普遍被接受为第一线治疗药物,但因为抗菌谱较广而较少首选(III)。头孢氨苄对于可疑青霉素过敏的母亲通常是安全的,但若为青霉素严重过敏,建议使用 克林霉素[16](III)。双氯西林 相较于 氟氯西林肝脏副作用发生几率较小[17]。许多作者建议持续使用抗生素 10–14 天[18,19];但这建议并没有在对照实验中进一步确认 (III)。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA],在乳腺炎或乳房脓肿的患者中被培养出的几率增加[20–22](II-2)。临床医师应对社区MRSA 的感染有所警觉,当使用第一线药物治疗 48 小时之后,若乳腺炎没有改善,应执行乳汁培养及抗生素敏感性测试。对治疗反应不佳的个案,在培养未有结果时,抗生素的选择应考虑当地 MRSA 的抗药性型态。 MRSA 可能为社区感染的致病菌,且已经被报告为某些地区乳房脓肿患者的常见致病菌,尤其是在美国与台湾[21,23,24](I, II-2)。 MRSA 较少出现在其他国家,例如:英国[25](I)。大部分的 MRSA 对万古霉素或 复方新诺明敏感,但对 利福平不敏感[26]。重要的是,不论药敏检测结果为何,MRSA 不应使用大环内酯或者喹诺酮类来治疗[27](III)。与其他抗生素应用一样,乳腺炎患者反复使用抗生素治疗,容易使妇女增加乳房和阴道念珠菌感染的风险[28,29]。随访经过以上处理通常很快有改善。如果乳腺炎症状在包含抗生素的适当治疗数天后仍未缓解,必须考虑其他鉴别诊断。必须进一步检查确认是否有耐药菌感染、脓肿形成、潜在乳房肿瘤、发炎或乳腺癌。相同部位复发超过 2~3 次,应评估且排除潜在肿瘤或其他异常情况。并发症过早断奶乳腺炎可以产生难以忍受的急性症状并导致哺乳期妇女停止哺乳然而有效的排出乳汁是最重要的治疗[7]。突然停止哺乳可能使乳腺炎恶化,增加乳房脓肿的风险;因此,有效的治疗、家人的支持在此时很重要。需要和母亲表明她们服用的抗生素对哺乳是安全的。脓肿如果经过正确治疗,乳房肿块仍旧边缘清楚、硬、红肿且压痛,应怀疑脓肿。乳腺炎妇女中大约有 3%会发生[30](II-2)。一开始的全身症状和发烧可能已缓解。超声下可发现液性暗区明确诊断,可做细针穿刺抽脓,既是诊断又是治疗。可能需要反复多次穿刺抽脓 [31–33](III)。某些个例需在超声引导下穿刺抽脓。抽出来的液体或脓应送菌培养。某些耐药菌株流行的区域需考虑耐药性菌株感染的可能。如果脓肿较大或有多个脓腔,要考虑外科引流。术后仍应持续哺喂患侧,就算有放置引流管,须避免婴儿的嘴直接接触引流的脓液或受感染的组织。脓肿引流后应该使用抗生素的规范治疗 (III)。乳房脓肿和穿刺抽脓的照片可在 2013年 Kataria 等人的综述文章中找到[34]。念珠菌感染念珠菌感染可以是乳头烧灼样疼痛或乳房放射状疼痛[18]。检查乳头及乳房外观可能并无异常,且乳汁培养或许也不可靠,故而诊断困难。谨慎评估有无引起乳房疼痛的其他原因,特别注意是否含乳正确、排除雷诺氏综合征/血管痉挛以及乳头受伤。乳头伤口一般都会培养出金黄色葡萄球菌[35–37] (I)。最近的研究显示,找一些症状典型的妇女,清洁乳头后对乳汁进行培养,发现对照组 35 个样本中都没有长出念珠菌,有症状的这组中,29 个样本只有 1 个培养出念珠菌[38](I)。测量念珠菌生长过程中的副产品[(1,3)β-D-glucan],两组也没有显著差异[38] 然而,这证据与另一个最近的研究矛盾,有症状的母亲 30%的乳汁培养出念珠菌,而无症状组仅 8%培养阳性[39] (I)。乳头灼热感与乳房疼痛的妇女,在乳头拭子的念珠菌聚合链反应(PCR),似乎也较容易呈阳性[40]。一个大型队列研究,使用分子技术和标准培养程序,随访产后八周的妇女,发现乳头灼热伴随乳房痛,与念珠菌有关,而不是和金黄色葡萄球菌有关[41](II-2)。需要进一步的研究,但无论有无培养结果,尝试使用抗真菌药物是目前专家一致的建议(III)。预防(III)[8]有效处理乳房肿胀,协助母亲改善婴儿含乳,按需哺乳,教导母亲当乳房太胀造成婴儿无法顺利含乳,或婴儿吸吮依然没有解决乳房胀痛时,可以用手挤乳。在这些情况下,如果有吸奶器也可以使用。但所有母亲都应该学会用手挤奶,说不定什么时候就会用到。留意任何乳汁淤积的征兆教导母亲自我检查乳房是否出现硬块、疼痛或红肿。如果母亲注意到任何乳汁淤积的征兆,必须多休息,增加哺乳频率,哺乳前热敷,按摩有硬块的区域如同「 有效的排出乳汁」内容所述。如果症状在 24 小时内没有改善,母亲们须寻求专业人士协助。加强注意其他哺乳时遇到的困难乳头受伤、婴儿哭闹吃不饱,及自认为奶水不足的母亲,需要哺乳技巧上的协助。休息疲倦常常是乳腺炎的前兆,医疗服务人员应鼓励哺乳的妈妈得到充足的休息。提醒家人哺乳的母亲需要更多帮助,鼓励母亲视需要寻求帮助。良好的卫生习惯由于金黄色葡萄球菌是常见的共生菌种,在医院和社区内常常存在,不能忽视手卫生的重要性[14,42]。对医疗人员、新母亲与家人来说,良好的手卫生习惯是重要的。吸奶器的组件也可能是污染来源,使用后必须彻底用肥皂及热水清洗。对未来研究的建议在乳腺炎的预防、诊断和治疗仍有几个方向须要进一步探讨。首先,乳腺炎定义的一致性非常重要[43]。我们需要知道何时该使用抗生素,哪一种抗生素最适合及理想治疗时长。益生菌在预防与治疗上的角色需要被确立。最后,按摩应用于预防、治疗乳房肿胀及感染的角色需要理清。參考文獻1. 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浆细胞性乳腺炎,我们简称“浆乳”英文缩写PCM,又叫乳晕旁脓肿、瘘管,导管炎。肉芽肿性小叶性乳腺炎,我们简称“肉芽肿”英文缩写GLM,是肉芽肿性乳腺炎这含混名称中最常见的一种,也叫特发性肉芽肿性乳腺炎。这两个病有时外表十分相似,不少医生分不清楚,经常统称为浆细胞性乳腺炎,诊断说是“浆乳”,实际上不少就是“肉芽肿”,甚至在出院小结的文件中出现明显的概念错误。病人就更不明白了,不知网上咨询那一条?实际上这两个病完全不同,浆乳发病过程类似粉瘤感染,肉芽肿则是自身免疫性疾病,治疗上差异更大,如果你看见过肉芽肿那散在的烂肉馅样病灶,你就会明白局部切开引流是多么无能为力。为了让大家分清这两姊妹,1、年龄与哺乳:浆乳发病年龄小,常是未婚少女,多是20多岁。肉芽肿多为经产妇,产后3—5年内发病,平均30岁以上,与哺乳障碍,激素类药物等有关。从年龄上看浆乳是妹妹,肉芽肿是姐姐。何以称其为姐妹?因为二者同属于非哺乳期慢性炎症家族,都与自身物质(大导管内脂性物质或腺泡内乳汁)的刺激有关,都有自身免疫性的肉芽肿形成。只是反应的程度和性质不同(刺激性炎症和超敏反应),妹妹较为温柔,发病稍缓。姐姐性子暴戾,突然发病或闪电般加重。妹妹是局部炎症,姐姐是全乳性炎症。“浆乳术前大同小异,肉芽肿术前千姿百态和术中千变万化”。 大连医科大学附属第二医院乳腺外科刘彩刚2、病因与发病过程:浆乳与乳头畸形有关,乳头内翻、分裂形成藏污纳垢的场所,得不到清洗,乳头下大导管扭曲阻塞,内容物外溢,诱发浆细胞、淋巴细胞侵潤,逐渐形成小肿块,继之发红、破溃出脓,虽然反复,但可以暂时缓解或短期治愈。肉芽肿是对以前积存乳汁的超敏反应,腺泡小叶是分泌和积存乳汁的地方,故炎症反应以小叶为中心,散在而广泛,互不连接,一旦发病不会停止,后期大片病灶坏死、融合、红肿、化脓,此起彼伏,不得消停。3、首发部位:浆乳总在乳晕周围,肉芽肿以腺叶为中心,首先发病部位在各个象限,远离乳头,如果肉芽肿位于乳晕附近,二者就很像,一时难以分清。4、主要症状:二者均是以肿块、疼痛、红肿、破溃出脓为主要表现,全身症状都不明显,彩超、X线均无特异性改变,针吸都是炎性细胞,一般临床医生只注重与乳癌的鉴别,忽视这两个病的诊断,常笼统的称其为浆乳。但浆乳肿块小,疼痛可忍,发病相对较慢,多是乳晕旁小脓肿,只当继发细菌感染才脓肿较大,形成单个脓腔,周边腺体脂肪正常。肉芽肿初起肿块如果不痛,误诊为癌的比例更高。但肉芽肿常突然变大,或远距离发病,多发脓肿,剧痛难忍,印象深刻,因此病人能记住发病的具体日期和发病经过。5、治疗难度:浆乳虽然容易复发,但只要乳头下病灶清除彻底,就不会再发,但可能影响乳头血运,发生部分坏死。肉芽肿早期彻底切除效果尚好,当病变波及全乳,局部切除无济于事,病灶分散,互不相通,全部切净只能凭肉眼辨认。全切对乳房外形影响必然很大,所以医生面临艰难的选择,手术费时费力,出血也多,手术的难度比浆乳大的多。
乳腺增生是女性的常见病,但是饮食与乳腺增生之间的关系常常被女性所忽略。 乳腺增生食疗中病人应吃低脂肪并富含维生素的饮食,保持营养搭配均衡。这是因为膳食和营养对乳腺疾病起着特殊的催化作用。摄入过高的脂肪和动物蛋白以及饮食无节制造成的肥胖,促进了人体内某些激素的生成和释放,会刺激乳房腺体上皮细胞过度增生,这是乳腺疾病的重要成因之一。同时,高脂肪饮食是导致乳腺癌的危险因素。国际性的调查表明,凡是脂肪摄入量较高的国家,乳腺癌的发病率也高。在西方发达国家如美国、加拿大的发病率很高。随着我国国民经济发展,人民生活水平的提高,乳腺癌的发病率也在呈逐年上升的趋势,大中城市尤为突出。 乳腺增生食疗要注意哪些?平时要多吃白菜、豆制品、海带、鱼类、酸奶。白菜里含有一种化合物,约占白菜重量的1%,能帮助分解雌激素。豆制品则含有异黄酮,能有效抑制乳腺癌的发生。鱼类含有一种能够有效抑制癌细胞生长和增殖的不饱和脂肪酸,对预防乳腺癌常有助益。海带不但是家常食品,同时也具有较高的医疗价值,对辅助治疗乳腺增生能起到一定的疗效作用。海带含有大量的碘,碘可以刺激垂体前叶黄体生成素,促进卵巢滤泡黄体化,从而使雌激素水平降低,恢复卵巢的正常机能,纠正内分泌失调,消除乳腺增生的隐患。酸奶能减少脂肪的吸收,每天喝一瓶酸奶的妇女,患乳腺癌的危险性比不喝酸奶的人低。另外,红薯中含有抗癌物质去氢表雄酮,可以抑制乳腺癌的滋长。此外,玉米、食用菌类、海藻类、大蒜、西红柿、橘类和浆果类水果等也有类似的作用。 多进食富含纤维素的蔬菜,在摄入高膳食纤维时,由于纤维可以影响胃的排空、小肠的吸收速度以及食物经过消化道的时间,促使脂肪吸收减少,脂肪合成受到抑制,就会使激素水平下降,从而可以有利于乳腺增生疾病的恢复。乳腺增生食疗中要少食咖啡、可可、巧克力,这类食物中含有大量的黄嘌呤,会促使乳腺增生,因此,女士们应少吃这类食品。饮酒也被认为是乳腺病的大敌。有研究发现,女性每天饮白酒,患乳腺肿瘤的机会大幅度增加。此外,女性不能滥用含雌激素类的保健品或长期使用美容化妆品、健美隆乳的丰乳保健品以及更年期妇女长期过量使用雌激素,都被认为是诱发乳腺疾病的原因。 乳腺增生的发病率占育龄妇女的40%左右,占全部乳腺疾病的75%,是最常见的乳腺疾病。乳腺增生是乳腺组织的良性增生病,是由于女性体内分泌不平衡,刺激乳腺腺体所致。乳腺增生患者平时除了注意调整自己的心态和情绪,舒缓压力,配合治疗,定期去医院复查外,饮食也是乳腺增生患者应当引起注意的重要方面。
临床肿瘤医生经常面对癌症患者关于饮食方面的问题是:“我在饮食方面需要注意什么?”以前由于缺乏循证医学证据, 我们的回答通常比较笼统:在保证充分营养供应的前提下,清淡饮食, 适当体育锻炼。而癌症患者,尤其是乳腺癌患者, 通常会进一步追问:“听中医说得了这个病不能吃鸡肉, 您说我能吃吗?”实际上不仅仅是鸡肉,经常被问到的食物还包括牛肉、羊肉、甲鱼、鸭肉、鸡蛋、鱼甚至南瓜等食物。这个名单可以很长,按照中医或者传统医学的说法,这类需要“忌口”的食物可以统称为“发物”。当然,饮食也不应过于禁忌,只要吃后感到舒适,都可继续食用。倘若忌口太多,反而加重营养不良。至于一些寒热无偏、营养丰富的食物,对乳腺癌患者自然更为理想。近几十年来,针对这个问题已经有不少临床研究。下面就乳腺癌患者术后如何进行饮食调理,给大家提供一些医生和学者的意见。一、乳腺癌术后总的饮食原则:1.西医的观点 ①饮食有节,要定时、定量进食。不要暴饮暴食、偏食 ,要有计划地摄入营养和热量。②低脂肪、低胆固醇、优质蛋白质饮食,如可吃瘦肉、鸡蛋、酸奶,少吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊焦化食物。③米面不宜过精 ,适当多吃粗粮 ,如玉米、豆类等杂粮。高纤维的饮食对乳腺癌患者是有利的。④多吃富含维生素A、C的蔬菜和水果 ,如鲜猕猴桃、胡萝卜等。⑤常吃有抑制癌细胞的食物如卷心菜、芥菜、蘑菇等;干果类食物如芝麻、南瓜子、花生等富含多种维生素及微量元素、纤维素、蛋白质和不饱和脂肪酸。⑥膳食为主,补品为辅。合理进补提高免疫力的食品。⑦不宜食辛辣及刺激性食品,戒烟酒,禁食霉变、变质的食物。2.中医的观点中医认为饮食调护在治疗疾病过程中有重要作用。《素问·五常政大论》中指“谷雨果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”《千金要方·食治》曰: “食能排邪而安脏腑,约神爽志,以资血气”,阐明了疾病与饮食的关系。乳腺癌术后患者更需调节饮食,以补养其正气,故应给予补气养血之品,如甲鱼汤、鸡肉汤、鳝鱼汤,以健脾补肾。气虚重的患者可进大枣黄芪汤、桂圆汤,让患者多食香菇、木耳、银耳等,以提高机体免疫功能。海产品具有抗癌散结的功效,可多食海蜇、海带、紫菜、海米等。高脂类食品可增加乳腺癌的复发率,故应少食。辛辣食品影响切口愈合宜少食。同时,还应根据四季的变化,适当调节饮食,如冬季可多食温热食品,如羊肉汤等,夏季可多给予清凉饮料或西瓜汁等以补充体液的消耗,春秋季应多食滋阳润燥的食品。二、化、放疗期的饮食指导: 病人在实施化疗期间,常伴有骨髓抑制及胃肠道反应等, 合理的饮食调护不仅可以改善味觉补充营养 ,而且可以增强体质、提高免疫力。1. 胃肠道反应是化疗患者最常见的不良反应之一。当人体发生胃肠不适时,呕吐、厌食、腹泻、便秘等会使内环境发生紊乱,导致一系列损害。而适当的饮食结构调整,可以促进食物的消化吸收,减轻对胃黏膜的不良刺激,减轻胃肠道的负担。将因化疗引起的胃肠道反应降到最低,可以使患者获得必要的营养物质,增强机体的耐受力以及抵抗力,减轻患者的不适感,改善化疗期间患者的生活质量。恶心呕吐直接抑制了消化机能使患者食欲减退,此时不必强求患者多进食,可少食多餐,给予清淡的流质或半流质饮食,如稀饭、清汤、蒸蛋等,努力做到食物多样化,可口、色香味俱全,起到促进食欲的作用。便秘不仅带给患者身体上极大的痛苦,而且使之情绪低落 ,丧失对治疗的信心;有些化疗药物大部分经粪便排泄,如阿霉素、柔红霉素,而且多为药物原形,如果便秘,就会使化疗药物在体内蓄积,加重毒性反应;另外,化疗患者抵抗力下降,便秘易引起肛周感染。临床上如使用开塞露易擦破肛门皮肤,引起出血和感染;口服某些导泻药物由于口感不好,患者难以接受;腹部按摩虽有一定疗效,但因化疗患者体质虚弱,需护士或家属协助进行,达到满意效果往往具有一定难度。因此,针对化疗患者特点,通过加强饮食指导,把握饮食时机,注重饮食结构来预防便秘,确实是一种简单、可行的方法。蔬菜、水果及其他粗纤维食物能增加粪便体积,促进肠蠕动,防止便秘。每日早、晚空腹服用蜂蜜,可进一步达到润肠通便的作用。蜂蜜不仅可以促使胃酸正常分泌,增加肠蠕动,显著缩短排便时间,而且蜂蜜中含有的果糖、葡萄糖、多种矿物质、维生素B、维生素C等物质能提高机体适应不良刺激的能力。另外,多饮水,水可促进物质代谢,润滑肠道,软化粪便,增加粪便体积和质量,从而刺激肠蠕动。一日饮水量在2000毫升以上,也可黄芪泡水喝。2. 化疗药物不仅对肿瘤细胞有较强的杀伤作用,对增殖旺盛的骨髓细胞有也有杀伤作用,所以会出现化疗后血液中的白细胞下降,抵抗感染的能力减弱。白细胞下降一般是暂时性的,西医认为,只要患者骨髓细胞造血功能正常,加强营养,一般化疗后3周就开始恢复。然而通过合理的饮食调理,可以使骨髓细胞的造血功能恢复得更好。3.中医在化、放疗期的饮食意见。中医认为,疾病有寒、热、虚、实之分,食物也有寒、热、温、凉之别。寒病用温热之食,热病用寒凉之品,以食物之偏来纠正疾病之偏,达到治病的目的。例如脾胃虚寒症候,表现为口淡无味,时吐清涎,喜温怕冷,精神不振,体力不支,应选择温热助阳食品,如大枣、桂圆、干姜、羊肉,或经烹调浓缩之品,切忌寒凉食物。又如阴虚内热症候,临床上若见于癌症合并细菌感染或接受放、化疗之后,表现口干舌燥,舌质红或无苔,便秘,小便短赤,烦躁不安等,饮食就应选择滋阴、生津、清热、凉血之品,如大米粥、绿豆、苦瓜、白萝卜、生藕节、猕猴桃、银耳等,忌吃热性食物。又如放疗所致的热邪灼伤肺阴症候,表现为咳嗽胸痛,干咳无痰,或痰带血丝,咳血,胸闷气急,舌红苔花剥或少苔,宜食甘凉滋润之品,如枇杷果、白梨、乌梅、莲藕、香蕉等。三、恢复期饮食指导 严格按照饮食原则及饮食禁忌合理安排饮食。食谱中经常搭配一些防癌、抗癌食品,如魔芋、芹菜、花菜、甘薯、觅菜、蘑菇、木耳、海带、大白菜。饮食中补充防癌、抗癌之水果,如猕猴桃、香蕉、苹果、甘蔗、草莓。饮食中尽量多添加富含维生素及高纤维素食品,如黄豆、玉米、绿豆、糙米、麸皮。少食其有食品添加剂的食物及含农药食物,如豆芽、人工饲养鸡鸭鱼,进食含农药食物要削皮、或者冷藏三天以上。适当进补提高免疫力的食品,如甲鱼、鲫鱼、鸡蛋、牛奶。烹调食物宜低温、少油,尽量避免高温油炸,同时应少用刺激性调味品,如肉桂、花椒、茴香等,可适当加些醋,起到软坚散结的功效。时常做银耳大枣羹或苡米莲子粥,起到益气健脾、滋补身体的作用。 推荐的食品“十字花科”蔬菜,如花椰菜、西兰花(绿花菜)、白菜、青菜、菠菜和卷心菜等等。以上蔬菜含有一种氮化合物,名叫吲哚—3—甲醇,具有转变雌激素、预防乳腺癌的作用。它不但可以将女性体内活性雌激素进行降解处理,而且还可通过无活性的雌激素阻止活性雌激素对正常乳房细胞的刺激作用。此外,上述蔬菜含大量天然VC、叶酸、类胡萝卜素物质、黄酮类物质和吲哚等植物化学物质,它们是最理想的天然抗癌保健成份。美国纽约州立大学对600多名妇女研究显示,早期绝经妇女经常吃白菜的,比不大吃白菜的乳腺癌患病率低 54%。因此建议乳腺癌高发家族及未生育和绝经期较晚的妇女多吃一些菜花类食品。大豆类食品,如豆腐、豆奶、豆浆等。世界卫生组织的研究指出,过去亚洲人罹患乳腺癌几率比较低的原因,与常吃大豆有关,过去大豆是中国人主要高品质蛋白质的来源(35%~38%)。临床发现。食物中豆类蛋白占总蛋白的比例增加时。 乳腺癌的发病率就低。大豆是怎样起到预防癌症的作用呢?原因就在于:⑴大豆含有的异黄胴对癌症有抑制作用,尤其对闭经后的妇女效果更明显。⑵大豆含有的植物型雌激素能有效地抑制人体内雌激素的产生, 而雌激素过高乃是引发乳腺癌的主要原因之一。 豆类中的植物雌激素,是一种类似人类雌激素的化合物。它可在肠道中被胡萝卜素转化成一种因子,这种因子可抑制体内的激素依赖性致癌物对乳房的致癌作用 。⑶专家们发现大豆中至少有5种抗癌物质 ( 蛋白酶、抑制素 、 肌醇六磷酸酶、植物固醇、皂苷、异黄酮 )。大豆皂苷具有抑制肿瘤细胞生长的作用。大豆中含有肌醇六磷酸酶会将人体中钙、铁固结于肠内,抑制结肠癌的发生。美国纽约大学一位学者通过实验,发现大豆中的蛋白酶抑制素可以抑制皮肤癌、膀胱癌,对乳腺癌的抑制效果更明显,可达50%。每天喝豆浆,可以通过植物激素使女性体内的雌激素和孕激素的分泌变化趋于合理, 降低过高的雌(孕) 激素水平。妇女连续喝豆浆 1个月, 即可起到调整内分泌的作用, 从而起到预防乳腺癌的作用。所以, 有关专家建议中青年女性每天喝 1 ~ 2 杯豆浆, 长期坚持, 不仅可预防乳腺癌、大肠癌的发生, 还可延缓皮肤衰老, 减少皱纹, 美容养颜。重要的是要食用豆腐、豆奶、豆浆等以大豆为原料的豆类食品,而不是经过高度提纯的异黄酮替代品。食用经过高度提纯的豆类替代品产生的生物学效应与直接食用大豆或饮用豆浆有很大不同。一 般每天饮用1杯250毫升的豆浆和进食200~300克大豆或豆制品即可。海藻类食品,如海带、紫菜、裙带菜等沿海地区的妇女患乳腺癌比较少。日本和欧美国家一样同属发达国家,但日本乳腺癌发病率比一般西方国家要低得多。研究发现, 这是由于日本妇女常吃海藻类食品。日本人吃海藻居世界首位,平均每人每天4.9一7.3克。海藻类食品是一种含钙较多的碱性食品。专家们发现, 肿瘤患者的血液多呈酸性,而海藻这类含碘、钙较高的食物能调节和平衡血液的酸碱度,因而起到某种相应的防癌作用。此外, 中医对海藻类食物也早有“清热解毒、软坚散结”之说,这与现代医学中防治乳腺癌的观点是基本一致的。胡萝卜含有丰富的胡萝卜素,其摄入人体后能转化成维生素A。它能维持人体上皮组织的正常结构和功能,使致癌物质难以侵犯,又能刺激肌体免疫系统,调动肌体的抗癌能力,同时又可影响致癌物质的代谢,尤其适宜乳腺癌的防治,可以长期服用。胡萝卜最好是油炒,有利于胡萝卜素的吸收。酸奶制品酸牛奶中含有高活性乳酸菌和嗜热链球菌 ,它们的产物可干预人体内的肝肠循环, 肠肝循环与人体对脂肪的吸收有着非常密切的关系, 一旦受到干预, 就会减少人体对脂肪的吸收。2005 年第41届 ASCO 会议报道的妇女营养干预研究(WINS),是一项针对乳腺癌患者预后的Ⅲ期营养干预研究。该研究提示改变乳腺癌患者饮食结构,减少脂肪摄入量,将高脂肪食物的比重控制在20 %左右,可以延长绝经后乳腺癌患者的无病生存期。酸牛奶同时还可增加人体免疫球蛋白的数量,以利于提高整个机体的营养水平,因此,为了降低乳腺癌的发病率,建议养成每日饮 1 杯酸牛奶的良好习惯。 其他推荐的食物还有西红柿、食用菌、牛奶、含硒食品等,这里就不一一介绍。
乳头溢液并不是一种独立的疾病,而是疾病的一种症状,许多疾病会有乳头溢液,当然,更多的时候,溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液,只不过一般情况下溢液不会自己跑出来,需要挤一挤才能从乳头里流出